子Grant出生時有心臟缺陷，但在手術後恢復良好。出生僅11天後，醫生即判定他可很快出院。但他沒能出院。護士在插鼻胃管時操作失誤，鼻胃管刺穿了他的氣管，導致肺部積水。Deahna回憶道：「護士叫我去大廳求救，我告訴他們，我的兒子出現青紫，然後20位醫護人員試圖進行心肺復甦。」Grant於晚間9:10宣告死亡。
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自從2008年那個悲劇性的夜晚以後，Deahna Visscher成為積極的病人權益代表。病人安全運動基金會(PSMF)欣然宣佈，她將於2018年2月24日（星期六）出席第6屆世界病人安全科技高峰會上引人注目的鼻胃管及引流管放置及核驗討論會。鼻胃管及引流管是醫院內經常使用的器具，近期一項研究顯示，出生不到4週的新生兒中，鼻胃管的錯置率達59%，導致嚴重傷害及部分病例死亡1。
自從Grant的死亡悲劇發生以來，科羅拉多州兒童醫院已草擬一些程序來確保此類疏失不再重犯。PSMF制訂的新版「可付諸行動之病人安全解決方案」(APSS)便利用他們的程序以及多科室專家擬定的程序，並將於此次高峰會期間公佈。
鼻胃管及引流管放置及核驗是什麼？為何對於病人安全至關重要？鼻胃管(NGT)常用於臨床作業，用於減壓，或用於餵食營養液、流質和藥物。
對成人病患的研究報告顯示，1.3%至3.2% 的插管因NGT錯置而對病人造成嚴重傷害(Gilbertson 2011, Bourgault 2009)。2009年一項對新生兒（出生不到4週的嬰兒）插管狀況的研究顯示，NGT錯置率為59%，多數發生在食道中(October 2009)。
第6屆世界病人安全高峰會小組成員：
主持人Frances Healey, PhD, RN，國民保健署改良處病人安全副主任 – Healey博士的職責包括領導全國病人安全警報系統和所有全國通報死亡及嚴重傷害事故的臨床審核團隊。
成員包括：
- Beth Lyman, MSN, RN, CNSC，坎薩斯市兒童慈善醫院資深專案協調員 - Lyman女士是美國靜脈暨腸道營養學會理事。她與理事會合作制訂了腸道內置管定位核驗的新機會(NOVEL)專案，該專案為跨組織、跨學科的國際性專案，旨在促進鼻胃管放置核驗的最佳實務。
- Deahna Visscher，病人權益代表 – Visscher女士的兒子於2008年去世，自此以後，她一直致力於預防鼻胃管錯置所致的死亡。她參與科羅拉多州兒童醫院病人安全及可靠性委員會和腸道內置管定位核驗的新機會(NOVEL)專案。
- Christine Peyton, RN，科羅拉多州兒童醫院臨床護理專家 – Peyton女士推動、制訂和落實兒科護理實證最佳實務。她是兒童心臟醫學和重症醫學政策及指南修訂及制訂方面的臨床專家。
- David Kershenobich, MD，Salvador Zubiran國立醫學科學及營養研究所所長 – 墨西哥國立大學(UNAM)校長理事會前任理事(2005-2012)，Kershenobich博士於2011年10月至2012年6月擔任墨西哥衛生局長，亦是國際肝臟研究學會前任會長和墨西哥國立醫學科學院前任院長。他是英國皇家內科醫師學會榮譽會員。
欲瞭解進一步資訊，請瀏覽病人安全運動網站。媒體成員欲領取採訪證，請造訪http://bit.ly/2mCeyay或聯絡Tanya Lyon – 電話(949) 351-2858或電子郵件tanya.lyon@patientsafetymovement.org。
1 AM Bourgault, MA Halm. Feeding tube placement in adults: safe verification method for blindly inserted tubes.. Am J Crit Care 18, 73-6 (2009). （成人鼻胃管放置：盲插導管的安全核驗方法。《美國重症醫學雜誌》18, 73-6 (2009)）
關於病人安全運動基金會：
每年美國有超過20萬名病人，全球則有超過300萬名病人死於可預防之病因。病人安全運動基金會(Patient Safety Movement Foundation, PSMF)是在Masimo醫療保健倫理、創新和競爭基金會的支持下成立的，旨在於2020年之前將這一可預防之死亡人數降至零(0x2020)。改善病人安全需要來自所有利害關係者的合作努力，包括病人、醫療保健提供者、醫療科技公司、政府、雇主和私人支付機構。PSMF與所有利害關係者攜手合作，透過可付諸行動的解決方案來解決問題。基金會同時舉辦病人安全與科技高峰會，聚集全球部分頂尖精英進行激發思考的討論，就挑戰現狀提供意見。經由提出具體且影響力深刻的解決之道來迎接病人安全的挑戰，鼓勵醫療科技公司與購買其產品的人士共享資料，敦促醫院許下承諾以落實可付諸行動的病人安全解決方案，病人安全運動基金會努力邁向在2020年之前將可預防之死亡人數降為零的目標。請造訪http://patientsafetymovement.org/。
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聯絡方式：
病人安全運動基金會
Tanya Lyon, 949-351-2858
tanya.lyon@patientsafetymovement.org
Deahna Visscher將分享她的個人經驗，她的兒子在出生11天時因醫療疏失而死亡。（照片：美國商業資訊）
